Ocena rezerwy jajnikowej

To jeden z pierwszych testów jakie wykonuje się u pacjentek zgłaszających się do lekarza z powodu trudności w zajściu w ciążę. Oceny tej zwykle dokonuje się poprzez oznaczenie stężenia hormonu AMH lub określenie ilości tzw. pęcherzyków antralnych w trakcie badania USG (AFC). Dodatkowo można sprawdzić stężenie FSH w początkowych dniach cyklu (najczęściej w 2 lub 3 dniu cyklu).

Badanie rezerwy jajnikowej – kiedy warto wykonać badanie AMH i FSH?

Aby ocenić rezerwę jajnikową najczęściej wykonuje się analizę stężenia poziomu hormonu antymüllerowskiego (AMH) oraz hormonu folikulotropowego (FSH). Tę diagnostykę zaleca się szczególnie u kobiet, które:

• planują ciążę po 30. roku życia,
• mają nieregularne cykle miesiączkowe,
• przygotowują się do procedury zapłodnienia pozaustrojowego IVF
• miały w rodzinie przypadki wczesnej menopauzy u kobiet i w związku z tym mogą mieć podejrzenie wcześniejszego wygasania czynności jajników.

AMH można wykonać w dowolnym dniu cyklu, natomiast stężenie hormonu FSH najlepiej oznaczyć na początku cyklu miesiączkowego (między 2 a 3 dniem).

Podwyższona rezerwa jajnikowa a wysokie stężenie hormonu AMH – co to oznacza dla płodności?

Podwyższona wartość AMH może wskazywać na dużą liczbę pęcherzyków, co świadczy o dobrej rezerwie, ale może także wskazywać na ryzyko występowania zespołu policystycznych jajników (PCOS), który wiąże się z zaburzeniami jajeczkowania. Wysokie stężenie AMH może sugerować większe ryzyko komplikacji przy leczeniu technikami wspomaganego rozrodu. W takiej sytuacji więcej pęcherzyków odpowie na stymulowanie i wzrośnie ryzyko rozwoju zespołu hiperstymulacji. 

Niska rezerwa jajnikowa i obniżone stężenie poziom AMH – jakie ma znaczenie dla planowania rodziny?

Obniżony potencjał jajnikowy oznacza przede wszystkim mniejszą liczbę pęcherzyków, które mogą odpowiedzieć wzrostem na aktywację hormonalną.

Mniejsza liczba pęcherzyków może być wynikiem uszkodzenia jajników, np. w wyniku przebytych zabiegów operacyjnych, w przebiegu endometriozy lub chorób autoimmunologicznych. W takiej sytuacji wiek kobiety ma największe znaczenie. Jeżeli do uszkodzenia tkanki jajnikowej doszło w wyniku interwencji chirurgicznej, to u młodych pacjentek mamy szansę uzyskać dobre wyniki leczenia. Gorzej, jeśli do niższego potencjału jajnikowego dołączy się zaawansowany (w sensie rozrodczym) wiek pacjentki. Niestety wtedy dochodzi obawa o gorszą jakość komórek jajowych, przede wszystkim obecność zaburzeń ilości chromosomów.

Jeżeli nie ma żadnych informacji o możliwej przyczynie uszkodzenia jajników, a pacjentka jest w młodym wieku, to istotne jest badanie genetyczne w kierunku tzw. premutacji genu FMR1. To zaburzenie, określane czasami jako zespół łamliwego chromosomu X, jest szczególnie prawdopodobne, jeśli dowiadujemy się, że matka pacjentki wcześnie weszła w okres menopauzy.

Obniżone stężenie AMH może świadczyć o przedwczesnym wygasaniu czynności jajników, zmniejsza prawdopodobieństwo zajścia w ciążę, ale nie oznacza braku szans na spełnienie marzenia o dziecku – kluczowe jest kompleksowe podejście do leczenia oraz zaplanowanie, a także monitorowanie stanu zdrowia pacjentki przez specjalistę.

Leczenie niepłodności przy niskiej rezerwie jajnikowej – na czym polega i jak wpływa na stężenie hormonu AMH?

Ze względu na to, że współczesna medycyna nie potrafi jeszcze usunąć przyczyny, która ogranicza potencjał jajnikowy, kluczem do sukcesu jest odpowiednie przygotowanie do diagnostyki niepłodności i indywidualne podejście do każdej leczonej pary. Zasadą w naszym ośrodku leczenia niepłodności jest optymalizacja metody leczenia, tzn. zastosowanie wszystkich dostępnych zabiegów mogących mieć pozytywny wpływ na skuteczność leczenia i szanse na zajście w ciążę.

Jak stężenie hormonu antymüllerowskiego (AMH) zmienia się wraz z wiekiem kobiety?

Każda kobieta rodzi się z określoną liczbą pęcherzyków antralnych. W samym życiu płodowym, około 20 tygodnia życia płodowego zarodka, jajniki płodu żeńskiego zawierają maksymalną liczbę struktur jajnikowych. Po urodzeniu liczba ta sukcesywnie spada. Naukowcy twierdzą, że w czasie dojrzewania w jajnikach o średnicy 1-1,5 cm znajduje się ok. 300-400 tysięcy pęcherzyków. W każdym cyklu miesiączkowym pewna liczba struktur dojrzewa, ale zazwyczaj tylko jeden z nich jest uwalniany w trakcie owulacji. Cały proces kontrolowany jest przez gonadotropiny, czyli hormony wpływające na ilości pęcherzyków jajnikowych oraz komórek jajowych gotowych do zapłodnienia. 

FSH – produkowany przez przysadkę mózgową, odpowiada za wzrost i dojrzewanie pęcherzyków jajnikowych, natomiast hormon luteinizujący (LH) bierze udział w regulacji owulacji i uwolnieniu dojrzałej gamety żeńskiej.

AMH jest hormonem produkowanym przez pęcherzyki antralne, a więc jego stężenie może zmniejszać się wraz z procesem starzenia się organizmu. Najwyższy poziom wartości AMH obserwuje się u pacjentek młodych (od 20 roku życia). Po 30 roku życia rezerwa jajnikowa zaczyna stopniowo spadać, od 35 roku życia coraz szybciej, a po 40 jest już znacząco niższa, co oznacza zmniejszenie szans zajście w ciążę drogą naturalnego poczęcia. 

Rola pęcherzyka jajnikowego w ocenie rezerwy jajnikowej i szans na ciążę

 Ocena pęcherzyków jajnikowych w diagnostyce płodności kobiety jest kluczowa – to właśnie w nich dojrzewają komórki jajowe zdolne do zapłodnienia. Poza analizą wykonywaną z krwi, pełnej oceny, która określa potencjał rozrodczy jajników dokonuje się na podstawie badania AFC – czyli ilości pęcherzyków antralnych widocznych w badaniu USG, które określa liczbę komórek na początku cyklu oraz pozwala na ich pomiar. 

Należy pamiętać, że zarówno zbyt niski jak i zbyt wysoki wynik AMH może wpływać na płodność – w przypadku wysokiego mamy więcej oocytów, ale mogą one być gorszej jakości, co też będzie miało wpływ na zapłodnienie. Przy obniżonych wartościach może zdarzyć się, że komórek jest mniej, ale lepszej jakości z większymi szansami na zapłodnienie i implantację zarodka. 

Etapy leczenia niepłodności w przypadku niskiej rezerwy jajnikowej:

Okres przygotowania:

• U niektórych pacjentek dość dobre efekty można osiągnąć stosując tzw. priming androgenowy (zwykle stosuje się preparaty DHEAs 75 mg/d przez okres 8-12 tygodni przed stymulacją) lub estrogenowy (zwykle w II fazie cyklu poprzedzającego stymulację) lub oba łącznie. Po pierwszych doniesieniach o skuteczności stosowania DHEAs (miał poprawiać parametry potencjału rozrodczego oraz zmniejszać ryzyko poronienia), nowsze publikacje są jednak bardziej ostrożne. Najprawdopodobniej tylko u części pacjentek taka terapia będzie skuteczna.
• Bardzo ważne jest wyrównanie (ewentualnego) niedoboru witaminy D3.
• Istotna jest tzw. receptywność endometrium – można wykonać scratching endometrium lub histeroskopię połączoną ze scratchingiem; jeżeli podejrzewa się nieprawidłową receptywność należy brać pod uwagę planowe odroczenie transferu.
• W razie rozpoznania adenomiozy rozważamy wcześniejsze leczenie chirurgiczne lub farmakologiczne.
• Dobór protokołu stymulacji zależy od wieku pacjentki, przyczyn niepłodności i wyników analizy.

Okres leczenia (w programie zapłodnienia pozaustrojowego):

• Ocena stężenia hormonów przed rozpoczęciem podawania leków stymulujących – w razie nieprawidłowych wyników przerywamy leczenie i podejmujemy je w cyklu, w którym ich wartości są optymalne.
• Monitorowanie stymulacji – w razie wzrostu zbyt małej ilości pęcherzyków przerywamy stymulację i rozpoczynamy ją ponownie w kolejnym cyklu. Takie postępowanie u części pacjentek daje pozytywny efekt – w kolejnym cyklu ilość rosnących pęcherzyków bywa znacznie większa.
• U niektórych pacjentek wykonujemy dwie punkcje w cyklu stymulowanym – przy pierwszej pobieramy komórki z dużych, dojrzałych pęcherzyków po czym kontynuujemy stymulację aż mniejsze pęcherzyki również dojrzeją i pobieramy komórki ponownie (tzw. double stimulation).
• Przy pobieraniu komórek jajowych płuczemy pęcherzyki, tak by się upewnić, że żadna komórka nie została w pęcherzyku – w myśl zasady, że są na wagę złota.
• Do zapłodnienia oocytów stosujemy metodę ICSI z dodatkową selekcją plemników (np metodą mikroprzepływów lub testem wiązania kwasu hialuronowego), zwiększa to szansę, że użyty do zapłodnienia plemnik będzie prawidłowy.
• Proces hodowli zarodków odbywa się w systemie time-lapse co nie tylko daje dokładny wgląd w rozwój zarodków, ale przede wszystkim zapewnia możliwie najbardziej bezpieczny przebieg hodowli.
• Czas transferu (2,3,4 lub 5 doba) ustalamy indywidualnie w oparciu o rozwój zarodków i informacje o przebiegu ew. wcześniejszych programów IVF.
• Przed transferem zawsze oceniamy, czy nie ma aktywności skurczowej macicy – w razie stwierdzenia skurczów macicy możliwe jest podanie odpowiedniego leku lub podjęcie decyzji o odroczeniu transferu.
• Oceniamy stężenie progesteronu i modyfikujemy leczenie w zależności od wyników; każda kobieta ma inne tempo metabolizmu progesteronu.
• W indywidualnych przypadkach stosujemy program zapłodnienia pozaustrojowego w cyklach naturalnych.

Najczęściej zadawane pytania

Czy niskie AMH oznacza, że nie mogę zajść w ciążę?

Nie. Obniżone AMH wskazuje na mniejszą rezerwę jajnikową, ale nie wyklucza zajścia w ciążę – ani naturalnie, ani z pomocą leczenia.

Czy wysokie AMH zawsze jest dobrą wiadomością?

Nie zawsze. Wysokie AMH może świadczyć o dobrej rezerwie jajnikowej, ale bywa też związane z PMOS i zaburzeniami owulacji.

Czy AMH i FSH to to samo badanie rezerwy jajnikowej?

Nie. AMH informuje głównie o liczbie pęcherzyków jajnikowych, a FSH o wrażliwości jajników na stymulację hormonalną – badania te wzajemnie się uzupełniają.

Czy wynik AMH zmienia się z miesiąca na miesiąc?

Nieznacznie. AMH jest stosunkowo stabilnym parametrem i dlatego może być oznaczane w dowolnym dniu cyklu, w przeciwieństwie do FSH.

Czy przy niskiej rezerwie jajnikowej zawsze konieczne jest in vitro?

Nie zawsze. Wybór metody leczenia zależy od wieku kobiety, jakości komórek jajowych, czasu starań i innych czynników – decyzję zawsze podejmuje lekarz indywidualnie.