Ocena rezerwy jajnikowej to jeden z pierwszych testów jakie wykonuje się u pacjentek zgłaszających się do lekarza z powodu trudności w zajściu w ciążę.

Oceny tej zwykle dokonuje się poprzez oznaczenie stężenia hormonu AMH lub określenie ilości tzw pęcherzyków antralnych w trakcie badania USG. Badaniem dodatkowym może być też sprawdzenie stężenia FSH w początkowych dniach cyklu (najczęściej 2 lub 3 dniu cyklu).

Jakie jednak wnioski można wyciągnąć z powyższych oznaczeń? Czy zawsze niskie parametry rezerwy jajnikowej pogarszają rokowanie? Co w takiej sytuacji należy robić?

Przede wszystkim uzyskane wyniki muszą być oceniane indywidualnie.

Zupełnie inaczej określimy szanse na zajście w ciążę u pacjentki 25 letniej, inaczej u 40 letniej. Ważny jest również wywiad dotyczący dotychczasowego leczenia.

Zwykle nie mamy problemu, jeśli w badaniach stwierdzi się prawidłową dla wieku lub podwyższoną rezerwę jajnikową. Wyniki prawidłowe poprawiają rokowanie i szansa na uzyskanie ciąży zależy od pierwotnej przyczyny niepłodności – takiej jak czynnik męski, jajowodowy czy np. endometrioza. Dzieje się tak dlatego, że poza nielicznymi wyjątkami, spodziewamy się uzyskać komórki jajowe o wysokiej jakości.

O czym świadczy podwyższona rezerwa jajnikowa ?

Podwyższona rezerwa jajnikowa może zapowiadać większe ryzyko komplikacji przy leczeniu technikami wspomaganego rozrodu. W takiej sytuacji więcej pęcherzyków odpowie na stymulację i wzrośnie ryzyko rozwoju zespołu hiperstymulacji. Zdarza się również, że przy wysokiej rezerwie jajnikowej, tak jak w zespole policystycznych jajników, uzyskane komórki jajowe mogą być gorszej jakości.

O czym świadczy obniżona rezerwa jajnikowa ?

Obniżona rezerwa jajnikowa oznacza przede wszystkim mniejszą liczbę pęcherzyków, które mogą odpowiedzieć wzrostem na stymulację hormonalną.

Mniejsza liczba pęcherzyków może być wynikiem uszkodzenia jajników, np w wyniku przebytych zabiegów operacyjnych, w przebiegu endometriozy lub chorób z autoagresji. W takiej sytuacji wiek kobiety ma największe znaczenie. Jeżeli do uszkodzenia tkanki jajnikowej doszło w wyniku interwencji chirurgicznej, to u młodych pacjentek mamy szansę uzyskać dobre wyniki leczenia. Gorzej jeśli do niskiej rezerwy jajnikowej dołączy się zaawansowany (w sensie rozrodczym) wiek pacjentki. Niestety wtedy dochodzi obawa o niską jakość komórek jajowych, przede wszystkim obecność zaburzeń ilości chromosomów.

Jeżeli nie ma żadnych informacji o możliwej przyczynie uszkodzenia jajników, a pacjentka jest w młodym wieku, to istotne jest badanie genetyczne w kierunku tzw premutacji genu FMR1. To zaburzenie, określane czasami jako zespół łamliwego chromosomu X, jest szczególnie prawdopodobne, jeśli dowiadujemy się, że matka pacjentki wcześnie weszła w okres menopauzy. Niestety nie ma możliwości leczenia przyczynowego, ale rozpoznanie takiej sytuacji sugeruje możliwie szybkie leczenie technikami wspomaganego rozrodu.

Na czym polega leczenie niepłodności w przypadku niskiej rezerwy jajnikowej?

Ze względu na to, że nie potrafimy jeszcze usunąć przyczyny, która ogranicza rezerwę jajnikową kluczem do sukcesu jest odpowiednie przygotowanie i indywidualne podejście do każdej leczonej pary. Zasadą w naszym ośrodku jest optymalizacja procesu leczenia, tzn zastosowanie wszystkich dostępnych zabiegów mogących mieć pozytywny wpływ na skuteczność leczenia.

Proces leczenia można podzielić na kilka etapów:

Okres przygotowania
1. U niektórych pacjentek dość dobre efekty można osiągnąć stosując tzw priming androgenowy (zwykle stosuje się preparaty DHEAs 75 mg/d przez okres 8-12 tygodni przed stymulacją) lub estrogenowy (zwykle w II fazie cyklu poprzedzającego stymulację) lub oba łącznie. Po pierwszych doniesieniach o skuteczności stosowania DHEAs (miał poprawiać rezerwę jajnikową oraz zmniejszać ryzyko poronienia), nowsze publikacje są bardziej wstrzemięźliwe. Najprawdopodobniej tylko u części pacjentek taka terapia będzie skuteczna.

2. Bardzo ważne jest wyrównanie (ewentualnego) niedoboru witaminy D3

3. Istotna jest tzw receptywność endometrium – można wykonać scratching endometrium lub histeroskopię połączoną ze scratchingiem; jeżeli podejrzewa się nieprawidłową receptywność należy brać pod uwagę planowe odroczenie transferu

4. W razie rozpoznania adenomiozy rozważamy wcześniejsze leczenie chirurgiczne lub farmakologiczne

5. Dobór protokołu stymulacji zależy od wieku pacjentki, przyczyn niepłodności i wyników rezerwy jajnikowej

Okres leczenia (w programie zapłodnienia pozaustrojowego)

1. Ocena stężenia hormonów przed rozpoczęciem podawania leków stymulujących – w razie nieprawidłowych wyników przerywamy leczenie i podejmujemy je w cyklu, w którym ich wartości są optymalne

2. Monitorowanie stymulacji – w razie wzrostu zbyt małej ilości pęcherzyków przerywamy stymulację i rozpoczynamy ją ponownie w kolejnym cyklu. Takie postępowanie u części pacjentek daje pozytywny efekt – w kolejnym cyklu ilość rosnących pęcherzyków bywa znacznie większa

3. U niektórych pacjentek wykonujemy dwie punkcje w cyklu stymulowanym – przy pierwszej pobieramy komórki z dużych, dojrzałych pęcherzyków po czym kontynuujemy stymulację aż mniejsze pęcherzyki również dojrzeją i pobieramy komórki ponownie (tzw. double stimulation)

4. Przy pobieraniu komórek jajowych płuczemy pęcherzyki, tak by się upewnić że żadna komórka nie została w pęcherzyku – w myśl zasady, że są na wagę złota

5. Do zapłodnienia komórek jajowych stosujemy metodę IMSI, zwiększa to szansę, że użyty do zapłodnienia plemnik będzie prawidłowy

6. Proces hodowli zarodków odbywa się w systemie time-lapse (Embryoscope) co nie tylko daje dokładny wgląd w rozwój zarodków, ale przede wszystkim zapewnia możliwie najbardziej bezpieczny przebieg hodowli

7. Czas transferu (2,3,4 lub 5 doba) ustalamy indywidualnie w oparciu o rozwój zarodków i informacje o przebiegu ew wcześniejszych programów IVF

8. Przed transferem zawsze oceniamy czy nie ma aktywności skurczowej macicy – w razie stwierdzenia skurczów macicy możliwe jest podanie odpowiedniego leku (atosiban) lub podjęcie decyzji o odroczeniu transferu

9. Po transferze oceniamy stężenie progesteronu i modyfikujemy leczenie w zależności od wyników; każda kobieta ma inne tempo metabolizmu progesteronu

10. W indywidualnych przypadkach stosujemy program zapłodnienia pozaustrojowego w cyklach naturalnych

Pacjentki z ograniczoną rezerwą jajnikową, zwłaszcza po 35 rż, mają wyższe ryzyko zaburzeń chromosomalnych w komórkach jajowych. W takiej sytuacji powstające zarodki częściej są aneuploidalne (co oznacza niewłaściwą liczbę chromosomów). Taka sytuacja może prowadzić do niepowodzenia leczenia (zarodek nie zagnieżdża się), straty ciąży (poronienia, rozwoju choroby trofoblastycznej) lub urodzenia dziecka z wadą rozwojową lub zespołem genetycznym. U tych pacjentek warto rozważyć przeprowadzenie diagnostyki przedimplantacyjnej. Niedogodność polega na tym, że zwykle przy niskiej rezerwie jajnikowej liczba powstałych zarodków jest mała.

W naszym ośrodku proponujemy kilkukrotną stymulację i łączne badanie wszystkich uzyskanych zarodków, co obniża koszty samej diagnostyki przedimplantacyjnej.