Leczenie zachowawcze

Jedną z przyczyn niepłodności u kobiet są zaburzenia lub brak  jajeczkowania (brak owulacji okazuje się być przyczyną niepłodności u ok. 15-25% par). Typowym objawem w takiej sytuacji są nieregularne miesiączki lub wręcz ich całkowity brak. Leczenie ma na celu wywołanie owulacji poprzez stosowanie leków indukujących jajeczkowanie.

Monitoring cyklu

Monitorowanie jajeczkowania rzadko jest konieczne, jeżeli występują typowe objawy, takie jak wspomniane nieregularne miesiączkowanie. Kobiety, które mają regularne cykle z bardzo dużym prawdopodobieństwem regularnie owulują.  Monitorowanie jajeczkowania może być użyteczne w sytuacjach nietypowych, zwłaszcza przy podejrzeniu np skrócenia II fazy cyklu, co można traktować również jako szczególną postać zaburzeń jajeczkowania. Obserwacja wzrostu pęcherzyka jest natomiast nieodzowna w trakcie leczenia – indukcji jajeczkowania. 

Owulacja jest niezbędnym warunkiem, aby mogło dojść do zapłodnienia. Niestety, coraz częściej występują zaburzenia jajeczkowania, szczególnie związane z zespołem policystycznych jajników, który jest najczęściej występującym w populacji schorzeniem endokrynologicznym.

Brak jajeczkowania może być spowodowany wieloma czynnikami:

  • stres
  • zła dieta
  • nieprawidłowa masa ciała (otyłość, niedowagą)
  • gwałtowne zmiany masy ciała (zarówno szybkie chudnięcie jak i wzrost masy ciała)
  • forsowny, nadmierny wysiłek fizyczny
  • zespół policystycznych jajników PCOS
  • choroby przysadki i podwzgórza
  • nadmiar prolaktyny i inne zaburzenia hormonalne, w tym zaburzenia czynności tarczycy i nadnerczy

Jak przebiega ocena jajeczkowania:

Podczas pierwszego spotkania z lekarzem, zbierany jest wywiad, w tym szczegółowe informacje na temat regularności i długości trwania cyklu miesiączkowego. W trakcie USG TV, które powinno być integralną składową badania ginekologicznego, sprawdzana jest budowa macicy i  jajników – pozwala to już na wstępne wnioski dotyczące owulacji: w I fazie cyklu zwykle jest widoczny pęcherzyk wzrastający, a w II fazie cyklu ciałko żółte, co potwierdza przebytą owulację..

Monitorowanie owulacji, jeżeli lekarz uzna, że jest potrzebne, trwa zwykle przez jeden lub kilka cykli i polega na ustaleniu czy występują prawidłowo rozwijające się pęcherzyki Graafa, możliwa jest również ich ocena pod względem liczby i wielkości (rosną ok. 2 mm na dobę) a także określenie grubości endometrium macicy.

Monitorowanie owulacji pozwala na precyzyjną ocenę samego momentu jajeczkowania, tym samym zwiększając szanse na ciąże poprzez zaplanowanie czasu współżycia.

Stwierdzenie, w wyniku monitorowania cyklu, , że pęcherzyk nie pęka (ulega tzw przedwczesnej luteinizacji), bądź pęcherzyki rosną w nierównym tempie może stanowić wskazanie do zastosowania indukcji jajeczkowania.

Indukcja/Stymulacja owulacji

Dla potrzeb leczenia niepłodności metodami wspomaganego rozrodu stosuje się stymulację hormonalną, która prowadzi do uzyskania wzrostu jednego (indukcja monoowulacji) lub większej ilości (indukcja poliowulacji) dojrzewających pęcherzyków jajnikowych i tym samym zwiększa szansę na powodzenie leczenia. 

Indukcja  owulacji jest leczeniem z wyboru u kobiet z zaburzeniami jajeczkowania.

Na czym polega stymulacja hormonalna:

Kobieta w trakcie jednego cyklu owulacyjnego produkuje jeden do dwóch pęcherzyków Graffa. Dzieje się tak dlatego, iż pod wpływem hormonów pobudzone zostają jajniki do produkcji pęcherzyków jajnikowych zawierających komórki jajowe.

W cyklu poprzedzającym rozpoczęcie procesu stymulacji jajników, Pacjentka może przyjmować  tabletki antykoncepcyjne. Ma to na celu wyciszenie pracy jajników i przeciwdziałanie tworzenia się torbieli jajników. Pod koniec tego cyklu zapada ostateczna decyzja, co do rozpoczęcia i rodzaju stymulacji hormonalnej. Im większa ilość wyprodukowanych pęcherzyków, tym większe szanse na ciążę, ale wzrasta ryzyko ciąży wielopłodowej. W razie wzrostu więcej niż 2 pęcherzyków z reguły nie zaleca się starań o ciążę (w szczególnych, wybranych sytuacjach ze złym rokowaniem można zezwolić na próby zajscia w ciążę przy obecnych 3 pęcherzykach Graafa).

Cały proces stymulacji odbywa się według wybranego protokołu i jest dostosowywany indywidualnie do pacjentki do konkretnej pacjentki.

W stymulacji hormonalnej u kobiet stosuje się:

  • Cytrynian klomifenu 

Stosowany w przypadkach zaburzeń owulacji u kobiet, których partnerzy są płodni.

W prawidłowym cyklu menstruacyjnym, wydzielanie hormonu uwalniającego gonadotropiny (GnRH) sprawia, że przysadka uwalnia FSH i LH, stymulując w ten sposób rozwój pęcherzyka i owulację. Stwierdzono, że klomifen indukuje owulację u 75% kobiet niejajeczkujących i 35% z tych kobiet zachodzi w ciążę. Większość ciąż jest pojedynczych. Odsetek ciąż bliźniaczych jest mniejszy niż 10%. Klomifen jest zwykle stosowany przez 4-5 cykli. Jeżeli w tym czasie pacjentka nie zajdzie w ciążę, następnym krokiem jest zastosowanie letrozolu lub gonadotropin.

  • Letrozol 

Obecnie stanowi lek I rzutu w indukcji jajeczkowania u kobiet z zespołem policystycznych jajników.

  • Preparaty zawierające gonadotropiny

Gonadotropiny mają zdolność stymulacji wzrostu pęcherzyka lub pęcherzyków jajnikowych i zwykle są stosowane u kobiet, które nie zareagowały na leczenie letrozolem lub cytrynianem klomifenu lub nie zaszły w ciążę pomimo uzyskania owulacji po lekach doustnych. Leki te są również lekami z wyboru u kobiet z zaburzeniami owulacji spowodowanymi hipogonadyzmem hipogonadotropowym, 

Wzrost licznych pęcherzyków jajnikowych jest wykorzystywany w technikach wspomaganego rozrodu (ART).

 Leki te są produkowane poprzez ekstrakcję czynnych hormonów z moczu kobiet po menopauzie (gonadotropina menopauzalna, HMG) lub też dzięki zastosowaniu metod inżynierii genetycznej w specjalnych zaprogramowanych liniach komórkowych (rekombinowany ludzki hormon folikulotropowy, rh-FSH, rekombinowany ludzki hormon luteotropowy rh-LH). 

  • Preparaty gonadotropiny kosmówkowej (HCG).

Również w tym przypadku dostępne są preparaty moczopochodne (u-HCG) oraz rekombinowane (rekominowana ludzka gonadotropina kosmówkowa). Hormon ten powoduje ostateczne dojrzewanie pęcherzyka i uwolnienie  komórki jajowej, w sposób analogiczny do naturanego LH. Zwykle lek podaje się 24 godziny po ostatniej dawce gonadotropin

Stymulacja hormonalna – pytania i odpowiedzi

Czy antykoncepcja jest stosowana tylko przed długim protokołem, czy przed krótkim też, czy może zależy to od sytuacji klinicznej pacjentki?

Antykoncepcja jest zwykle stosowana przy długim protokole, przede wszystkim by uniknąć powstawania torbieli po podaniu analogu GnRH. Uważa się natomiast, że zastosowanie antykoncepcji przed krótkim protokołem antagonistycznym może zmniejszać jego skuteczność – wtedy stosuje tzw priming estrogenowy, zwłaszcza u pacjentek z ograniczoną rezerwą jajnikową.

Leczenie chirurgiczne

Leczenie chirurgiczne w leczeniu niepłodności jest zarezerwowane dla przypadków opornych na leczenie zachowawcze.

 Do metod chirurgicznych należy tzw. drilling jajników, wykonywany niekiedy w zespole policystycznych jajników, w którym leczenie metodami wspomaganego rozrodu nie dało rezultatu. Zabieg polega na laparoskopowym kilkukrotnym nakłuciu jajników. 

Tego typu zabieg można zastosować jedynie u młodych kobiet, z wysoką rezerwą jajnikową.

Metodą laparoskopowa można usuwać zrosty oraz ogniska endometriozy. Niekiedy przed zastosowaniem inseminacji i IVF może być konieczne usunięcie mięśniaków, polipów w jamie macicy lub histeroskopowe usunięcie przegrody jamy macicy.

Powiązane artykuły

Fundusze Europejskie