1. Stymulacja hormonalna jajników

Stymulacja hormonalna jajników ma na celu uzyskanie mnogiego jajeczkowania czyli wzrostu pęcherzyków jajnikowych zawierających komórki jajowe – zwykle w trakcie stymulacji powstaje kilka do kilkunastu pęcherzyków.

1.1. Podczas stymulacji hormonalnej jajników stosowane są następujące leki:

1.1.1. W pierwszym okresie stymulacji pacjentka przyjmuje preparaty tzw analogów hormonu uwalniającego gonadotropiny (gonadoliberyny), co ma za zadanie wytłumić czynność przysadki mózgowej i tym samym własną czynność hormonalną pacjentki.

1.1.2. W drugim okresie stymulacji pacjentka przyjmuje preparaty gonadotropin, tzn leki, pod wpływem których w jajnikach dochodzi do wzrostu licznych pęcherzyków.

1.2. W zależności od rezerwy jajnikowej pacjentki określonej przez lekarza prowadzącego w okresie poprzedzającym kwalifikację do leczenia metodą zapłodnienia pozaustrojowego, w oparciu o wiek pacjentki, obraz USG (ilość pęcherzyków antralnych), stężenie FSH w surowicy krwi oraz ewentualnie stężenie AMH i obecność innych czynników, lekarz kwalifikuje pacjentkę do sposobu stymulacji zgodnie z jednym z poniższych schematów:

1.2.1. Długi protokół

Pacjentka przyjmuje leki antykoncepcyjne od 1 do 21 dnia cyklu poprzedzającego. Rodzaj preparatu ustalany jest przez lekarza prowadzącego.

Analogi hormonu uwalniającego gonadotropiny stosowane są od 21 dnia poprzedzającego cyklu (po uprzednim 21 dniowym przygotowaniu lekiem antykoncepcyjnym). W tym okresie może wystąpić plamienie z dróg rodnych – jest to normalny objaw i nie należy się nim niepokoić. Jeśli po takim plamieniu nie wystąpi miesiączka, to za miesiączkę należy uznać pierwszy dzień plamienia. Analogi można przyjmować w postaci pojedynczego wstrzyknięcia dużej dawki tzw formy depot w 21 dniu cyklu poprzedzającego lub w postaci codziennych iniekcji pojedynczych niewielkich dawek. Podawanie analogów w postaci codziennych dawek należy kontynuować przez cały czas stymulacji.

Podawanie gonadotropin rozpoczyna się po około 7 – 20 dniach przyjmowania analogu gonadoliberyny, po przebytej miesiączce i wykonanym badaniu USG.

W razie opóźniania się miesiączki prosimy o kontakt z lekarzem prowadzącym.

Dawki gonadotropin ustalane są indywidualnie przez lekarza prowadzącego na pierwszej wizycie kontrolnej i mogą być zmieniane w trakcie kolejnych wizyt odpowiednio do przebiegu stymulacji.

1.2.2. Protokół z antagonistą

W tym protokole antagonistę hormonu uwalniającego gonadoliberynę stosuje się w trakcie stymulacji gonadotropinami. Stosowanie tych leków zapewnia zbliżoną skuteczność leczenia do schematu długiego protokołu co do szansy na zajście w ciążę oraz skraca czas stymulacji. Pozwala jednak na uzyskanie mniejszej ilości komórek jajowych. Moment włączenia antagonisty do stymulacji oraz dawkę ustala lekarz prowadzący w trakcie wizyty kontrolnej.

W protokole z antagonistą podawanie gonadotropin rozpoczyna się od 2 dnia cyklu, natomiast dzień włączenia antagonisty ustala lekarza prowadzący na wizycie w 5 lub 6 dniu stymulacji, w oparciu o wynik badania USG i stężenie estradiolu.

1.3. W obu protokołach gonadotropiny i analogi należy przyjmować w tym samym czasie – w zależności od zaleceń lekarza prowadzącego między godz. 6.00 i 10.00 lub 18.00 – 20.00 – każdy z leków oddzielnie we wstrzyknięciu podskórnym lub domięśniowym (zgodnie z zaleceniami lekarza i producenta leków).

W niektórych przypadkach lekarz może zalecić przyjmowanie 2 różnych leków stymulujących. W takiej sytuacji wszystkie leki pacjentka powinna przyjąć w oddzielnych wstrzyknięciach, w różne miejsca brzucha, ale o jednej porze. Nie należy mieszać ze sobą różnych leków w jednej strzykawce.

1.4. Przebieg stymulacji kontrolowany jest przez lekarza prowadzącego na podstawie badań USG oraz oceny stężeń estradiolu w surowicy krwi (średnio 3-4 wizyty w trakcie stymulacji). Po osiągnięciu odpowiedniej wielkości przez pęcherzyki (ok. 17-20 mm), co następuje zwykle po 7-14 dniach stymulacji, pacjentka otrzymuje lek wyzwalający owulację – Ovitrelle 250 ug podskórnie. Punkcję jajników i pobranie komórek jajowych wykonuje się po ok. 34-38 godzinach od zastrzyku.

1.5. W trakcie stymulacji nie wolno zażywać preparatów zawierających kwas acetylosalicylowy ponieważ zwiększa to ryzyko krwawienia po punkcji i konieczność interwencji chirurgicznej.

1.6. W okresie stymulacji hormonalnej Pacjenci zobowiązani są do podjęcia decyzji o ilości zapładnianych komórek (najpóźniej w dniu punkcji tuż przed zabiegiem)! Pacjenci mogą podjąć decyzję o zapłodnieniu wszystkich lub części uzyskanych komórek jajowych, tak by uniknąć powstania zarodków nadliczbowych do zamrożenia. O decyzji należy poinformować lekarza prowadzącego stymulację hormonalną lub lekarza wykonującego zabieg w dniu punkcji i podpisać odpowiednią zgodę.

3. Zapłodnienie pozaustrojowe

Zapłodnienie pozaustrojowe polega na połączeniu gamet poza organizmem kobiety (in vitro) w celu uzyskania zarodka.

1.1. Uzyskane w trakcie punkcji jajników komórki jajowe przechowuje się w odpowiednich warunkach w specjalnym inkubatorze. Nasienie mężczyzna oddaje w drodze masturbacji, w dniu punkcji, po 3-5 dniowej przerwie we współżyciu seksualnym. Przerwa ta nie powinna być dłuższa niż 7 dni. Jeżeli kiedykolwiek występowały trudności z oddaniem nasienia prosimy o poinformowanie o tym lekarza prowadzącego stymulację. Istnieje możliwość wcześniejszego oddania i zamrożenia nasienia potrzebnego do IVF.

1.2. Około 3-6 godzin po pobraniu komórek jajowych dodaje się do nich odpowiednią ilość specjalnie przygotowanego nasienia partnera. Po 18 godzinach, pod mikroskopem ocenia się czy nastąpiło zapłodnienie, czyli połączenie komórek jajowych i plemników.

1.3. Następnego dnia embriolog informuje pacjentkę telefonicznie o wynikach zapłodnienia. 

1.4. Mikroiniekcja plemnika do komórki jajowej (ICSI – Inracytoplasmic Sperm Injection).

Jeżeli w nasieniu mężczyzny stwierdza się zbyt małą liczbę plemników lub też ich ruchomość jest nieprawidłowa, albo gdy wykonane w przeszłości próby zapłodnienia pozaustrojowego kończyły się niepowodzeniem (nie dochodziło do zapłodnienia) lub gdy ilość pobranych komórek jest mała (<5), stosuje się metodę mikroiniekcji plemnika do komórki jajowej. Polega ona na wprowadzeniu, za pomocą bardzo cienkiej, szklanej mikropipetki plemnika bezpośrednio do wnętrza komórki jajowej. Szansa na ciążę po podaniu powstałych w ten sposób zarodków jest podobna jak w przypadku klasycznego zapłodnienia pozaustrojowego.

4. Transfer zarodków

Rozwijające się zarodki podaje się przez specjalny cewnik poprzez szyjkę macicy do jej jamy, gdzie dochodzi do ich zagnieżdżenia. Skuteczność metody sięga 50%.

W trakcie 2 doby po zapłodnieniu powstała komórka dzieli się na 2 do 6 komórek, a w 3 dobie po punkcji na 6-8 komórek. W tym stadium podzielone komórki, zwane zarodkami, wprowadza się do jamy macicy przy pomocy specjalnego plastykowego cewnika. Zabieg ten (embriotransfer) jest bezbolesny i nie wymaga znieczulenia. Przeprowadza się go przy wypełnionym pęcherzu moczowym (z wyjątkiem pacjentek z tyłozgiętą macicą, które nie muszą mieć wypełnionego pęcherza).

4.1. Zagnieżdżenie zarodka w jamie macicy wspomagane jest podawaniem preparatów progesteronu. Leki te podaje się od dnia pobrania komórek jajowych (od dnia punkcji) do ok. 8 – 12 tygodnia ciąży (zależnie od wskazań lekarza prowadzącego), lub w razie niepowodzenia leczenia do wystąpienia miesiączki. Do stosowanych w tym celu preparatów zalicza się takie leki jak Utrogestan, Luteina lub Duphaston.

4.2. Jeżeli proces implantacji zarodka w jamie macicy (zagnieżdżenie się) przebiega prawidłowo, to po około 14-17 dniach od dnia transferu zarodków dostępne powszechnie testy ciążowe z moczu dadzą wynik pozytywny.

Prosimy o nieużywanie perfum w dniu transferu.

4.2. W trakcie transferu podaje się do jamy macicy zwykle jeden zarodek. Jedynie w uzasadnionych przypadkach (takich jak niska jakość zarodków, wiek pacjentki powyżej 35 rż) dopuszczalne jest podanie do jamy macicy maksymalnie dwóch zarodków. Pozostałe uzyskane zarodki zamraża się.

Zamrożone zarodki mogą zostać po rozmrożeniu transferowane do jamy macicy, jeśli pierwsza próba leczenia się nie powiedzie, lub gdy zdecydujecie się Państwo na kolejne dziecko. W dniu transferu zostaniecie Państwo poproszeni o podpisanie umowy na zamrożenie zarodków, w której zobowiązujecie się Państwo do wykorzystania zamrożonych zarodków w ciągu 1 roku od punkcji, a jeśli to okaże się niemożliwe, to przedłużą Państwo płatną umowę na dalsze ich przechowywanie.

Mrożenie zarodków odbywa się z wykorzystaniem techniki witryfikacji – to bardzo bezpieczna i skuteczna metoda , pozwalająca na zachowanie nadliczbowych zarodków do kolejnych transferów. Dzięki temu nie ma potrzeby narażania pacjentek na kolejne stymulacje i punkcje jajników. Transfery rozmrożonych zarodków można wykonywać w cyklach farmakologicznych lub po krótkim przygotowaniu hormonalnym.

Jeśli nie zgadzacie się Państwo na powyższe warunki, proszę o poinformowanie nas o tym przy rozpoczęciu stymulacji (pierwsza wizyta u dr Chrostowskiego). Zostanie wtedy podjęta decyzja o zapłodnieniu tylko dwóch komórek jajowych, tzn. powstanie tylko tyle zarodków ile maksymalnie można podać do jamy macicy, aby nie było konieczności ich mrożenia. Ta decyzja zmniejsza szansę na zajście w ciążę, gdyż może się zdarzyć, że żadna z dwóch zapłodnionych komórek jajowych nie rozwinie się w prawidłowy zarodek.

4.3. Nacięcie otoczki przejrzystej zarodka (Assisted Hatching – AH)

Istnieje możliwość nacięcia otoczki przejrzystej zarodka bezpośrednio przed transferem, aby ułatwić proces jego zagnieżdżania się w błonie śluzowej jamy macicy. Wskazania do tego zabiegu są następujące:

– zaawansowany wiek pacjentki (powyżej 39 roku życia),

– podwyższone stężenie FSH w 3 dniu cyklu

– obniżone stężenie AMH

– gruba otoczka zarodka – wg oceny embriologa, pacjentka zostanie poinformowana o tym fakcie w trakcie rozmowy telefonicznej dotyczącej efektów zapłodnienia w następnym dniu po punkcji

– poprzednie, nieudane próby leczenia metodą IVF-ICSI

Ryzyko uszkodzenia zarodka jest bardzo małe. W piśmiennictwie opisywane są przypadki częstszego występowania ciąż mnogich jednojajowych po tym zabiegu.

Zabieg jest dodatkowo płatny, zgodnie z aktualnym cennikiem NZOZ Centrum Medycyny Rozrodu ARTVIMED.

5. Powikłania

Powikłania: zespół hiperstymulacji jajników, zakażenia i krwawienia, wady płodu, brak odpowiedzi na stymulację, powikłania odległe.

5.1. Zespół hiperstymulacji jajników.

U części pacjentek w trakcie stymulacji hormonalnej może dojść do rozwoju zespołu hiperstymulacji, przejawiającego się nadmierną reakcją na leki stymulujące. W wyniku takiej reakcji tworzą się w jajnikach liczne torbiele, dochodzi do przesiąkania płynu do jamy brzusznej, zmniejsza się ilość oddawanego moczu. Może towarzyszyć temu ból i powiększenie obwodu brzucha, nudności, wymioty, biegunka, a w cięższych przypadkach duszność i ból w klatce piersiowej. Bardzo rzadko zespół hiperstymulacji może być powikłany zakrzepicą i zatorowością płucną.

Ciężki zespół hiperstymulacji może wymagać leczenia, w tym hospitalizacji, podawania dożylnego płynów i albumin.

Objawy ustępują zwykle około 6-8 tygodnia ciąży.

W razie wysokiego ryzyka rozwoju zespołu hiperstymulacji lekarz monitorujący przebieg stymulacji może zaproponować następujące postępowanie:

a). przerwanie stymulacji, bez wykonania punkcji i pobrania komórek (ryzyko rozwoju zespołu hiperstymulacji jest wówczas minimalne)

lub:

b). przerwanie leczenia na późniejszym etapie – po wykonaniu punkcji i zapłodnieniu komórek jajowych, wszystkie uzyskane w ten sposób zarodki zamraża się bez wykonywania transferu. Zarodki transferuje się w późniejszych cyklach, po ich rozmrożeniu. Jeśli nie dochodzi do ciąży wystąpienie zespołu hiperstymulacji jest mało prawdopodobne.

Wystąpienie zagrożenia zespołem hiperstymulacji nie przekreśla szans pacjentki na uzyskanie ciąży w następnych cyklach. Pojawienie się objawów zespołu hiperstymulacji we wczesnej ciąży zwiększa jednak ryzyko poronienia.

5.2. Zakażenia i krwawienia.

Wyjątkowo rzadko zdarzają się powikłania po zabiegu w postaci zakażenia lub krwawienia do jamy brzusznej. Bardzo rzadko takie powikłanie wymaga leczenia szpitalnego.

5.3. Wady płodu.

Nie stwierdzono znacząco częstszego występowania wad płodu po zastosowaniu metod wspomaganego rozrodu.

Częstość występowania wad jest minimalnie większa niż w populacji ogólnej, dla której to ryzyko wynosi ok. 2-3%, co wynika prawdodobnie z samej niepłodności, a nie metod jej leczenia. Wg różnych źródeł częstość wad płodu po zastosowaniu technik wspomaganego rozrodu wynosi ok. 3-4%.

Po zastosowaniu metody ICSI nieznacznie wzrasta częstość zaburzeń chromosomalnych (nieprawidłowa ilość chromosomów) i wynosi ok. 1,56%. Częstość występowania tych zaburzeń w populacji ogólnej wynosi ok. 0,5%. Może to mieć związek z częstszym występowaniem nieprawidłowej ilości chromosomów w plemnikach niepłodnych mężczyzn.

Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego wszystkie ciężarne (nie tylko po leczeniu niepłodności) powinny mieć wykonane badania prenatalne, w tym w pierwszej kolejności tzw. Badanie genetyczne USG i test podwójny w 11-13 tygodniu ciąży. Wynik tego badania decyduje o konieczności lub nie dalszych inwazyjnych badań diagnostycznych takich jak amniopunkcja.

Wszystkie zalecane badania prenatalne można wykonać w NZOZ Centrum Medycyny Rozrodu ARTVIMED.

5.4. Brak odpowiedzi na stymulację.

U części pacjentek, zwłaszcza po 37 roku życia, z podwyższonym stężeniem FSH, obniżonym stężeniem AMH, może nie dojść do wzrostu pęcherzyków lub urośnie ich bardzo mało (1-2 pęcherzyki). Grupę tych pacjentek określa się w literaturze mianem „poor responders”. W takiej sytuacji może zajść konieczność przerwania terapii (ze względu na jej bezcelowość). W takiej sytuacji lekarz prowadzący zaproponuje pacjentce:

a). zmianę protokołu stymulacji w kolejnym cyklu

b). zapłodnienie pozaustrojowe w cyklu naturalnym

5.5. Powikłania odległe.

Ciąża po leczeniu technikami wspomaganego rozrodu jest ciążą podwyższonego ryzyka położniczego ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia poronienia, porodu przedwczesnego (związanego najczęściej z obecnością ciąży mnogiej), wcześniactwa i małej wagi urodzeniowej (wynikającej z ograniczenia wewnątrzmacicznego wzrostu płodu).